干在实处开新局

——湖南湘乡市医保工作缘何走在全省前列

中国报道讯(张立 王雪峰 何兴安 报道)“普通门诊费用按70%的比例报销，一年度内限额400元，在村卫生室一年能报销3次，每人每次限额30元。”前几天，在湖南省湘乡市泉塘镇花西村卫生室，乡村医生王新辉一边给前来就医的村民彭应征讲解病情，一边宣传医保政策。

今年68岁的彭应征因感冒头晕前来就诊。“在镇卫生院看门诊，报销比例也是70%，每人每次限额可达到100元。”王新辉征求彭应征的意见：“你去卫生院吗?”“不去，伤风感冒这点小病就在卫生室看，家门口方便。”彭应征笑着说。

村卫生室门诊报销全覆盖

小病不出村，报销少跑路。今年，湖南省加快推进村卫生室门诊统筹医保定点资格申请确定工作，预计在8月底前实现符合条件的村卫生室全部纳入医保定点范围。届时，农村参保群众可在村卫生室享受门诊报销。

据了解，早在14年前，湘乡市就将村卫生室(社区卫生服务中心)纳入了医保定点单位，城乡参保群众早已习惯了在家门口看病报销。据介绍，经过行政村合并调整后，湘乡市现纳入医保定点单位的村卫生室(社区卫生服务中心)共459家，实现了335个村(社区)全覆盖。

王新辉给彭应征开了两盒药，医保卡在POSS机上一刷，支付凭证便打印出来，上面显示：药费74元，基金支付30元，自费44元。王新辉拿出去年的门诊台账，我们浏览一下，门诊报销的群众有近千人(次)。“拿台账、支付凭证和处方等材料，一个月去镇卫生院结算一次，很方便。”王新辉说。

既要方便群众，又要确保基金安全。过去10多年来，湘乡市一边严把报销审核程序，一边加强监管，出台“禁令”约束村卫生室。湘乡市医疗保障局党组成员、事务中心主任曹德告诉我们：“从卫生院、乡镇(街道)社会事务综合服务中心到医保局，总共有7道审核程序，层层把关堵漏洞。”花西村党总支书记王松林说，作为村卫生室的法人代表，村“两委”肩负第一道监管责任，督促村卫生室服务越来越规范，群众参保意愿越来越强烈，今年该村的参保率达97%。

在花西村卫生室门口，贴着一张内容为“定点医疗机构‘七不准’、参保人员‘六不准’”的宣传画报，“不准以任何手段造假骗取门诊统筹基金、不准利用参保人员证件为他人报销门诊统筹基金、不准以医保控费为理由拒绝为参保人员报销门诊统筹、不准为任何单位和个人的门诊统筹骗保行为作伪证……”这是湘乡市医保局通过多年实践总结划出来的“红线”，一旦逾越，村卫生室就有可能面临取消定点资格甚至查处的风险。

前不久，湘乡市组织专人历时半个多月对459家定点村卫生室(社区卫生服务中心)进行了一次全面清查，发现的问题逐项列出清单。“查处一批、取消一批、整改规范一批。”湘乡市医疗保障局相关负责人告诉我们，该局下一步将按照省、市要求适时调整村卫生室报销限额和次数，还计划遴选一批硬件好、服务好、群众满意度高的村卫生室，打造医保定点示范村卫生室，试点开通“两病”门诊和特殊门诊统筹报销，全方位惠及参保群众。

一步到位实现“直办”

走在前，作示范。今年，实现普通门诊异地结算二级以上定点医疗机构全覆盖、每个统筹区实现全部43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算和基层医保代办服务全覆盖被纳入省级重点民生实事项目，湘乡市不仅提前办结这3件实事，而且基层医保经办跳过了“代办”环节，一步到位实现“直办”。

早在去年，湘乡市就将参保登记缴费、参保信息变更等18件事项下沉至乡镇(街道)，将城乡居民参保登记、参保凭证出具等8件事项下沉至村(社区)，由经办人员提供帮代办服务。由于不熟悉操作流程，帮代办服务效果并不明显。

今年，湘乡市将下沉至村(社区)的事项扩展到10件，并将操作流程制作成桌垫，摆在一门式操作员的案头。同时，将城乡居民医保待遇告知书、医保常见业务办理指南等资料编印成册，发放到经办人员手中。更为重要的是，该市制定了详细的基层医保经办服务培训方案，分批集中培训了乡镇(街道)和村(社区)经办人员，面对面地讲、手把手地教，并上机实际操作，让每个经办人员都掌握每件事项的办理操作流程。

目前，下沉到乡镇(街道)的18件事项中，有15件可直接办理;下沉到村(社区)的10件事项中，有8件可直接办理。6月9日，潭市镇安全村村民廖先生要去长沙看病，他拿着医保卡到村部咨询异地就医该如何备案。一门式操作员陈茂莎在电脑上打开“湖南省医疗保障基层服务平台”系统，根据“临时外出就医人员备案”操作流程，花了几分钟的时间，就为他完成了异地就医备案。这是安全村为群众直接办理的首件医保业务。

此外，为了把这件惠民实事办扎实，湘乡市要求村(社区)加大宣传力度，争取让每位参保人员知晓可办理的10件医疗保障服务内容，让“15分钟医保服务圈”真正“圈”出城乡居民幸福感。

医保便民有速度更有温度

方便、快捷、精准，让医保便民惠民有速度更有温度。近年来，湘乡市秉承这一理念，不断推出创新举措，确保为不同需求的参保群众提供无差别、同标准的经办服务。

在推行个人业务“掌上”经办的过程中，湘乡市医疗保障局发现有不少老年群众不熟悉智能手机，通过App或公众号办理业务有障碍后，在2022年7月份开通了“云电话”平台。据介绍，该局将参保咨询、异地就医联网备案、特殊病种、双通道药品等业务咨询电话整合为0731-56780299，参保群众拨通电话后即可通过语音提示选择咨询业务类型。

例如办理异地就医联网备案业务，参保群众拨通上述电话号码选择异地联网备案业务并挂机后，系统会自动发送短信至参保人手机，告知其按规定格式编辑短信内容发送至0731-53243093申请(不分节假日24小时受理)，工作人员可根据短信内容在工作日内办结，并同步短信回复办理情况。据悉，湘乡市是全省首个开通异地就医短信自助备案的县(市)区，这一做法被不少县(市)区借鉴推广。

“有利于参保群众的事，我们第一时间想方设法去干。”湘乡市医疗保障局相关负责人举例说，推行“一窗通办”时，该局第一时间将原有的待遇、参保、报账等窗口优化整合为“综合柜员制”标准化服务窗口，共设6个综合窗口，无差别受理参保、个人零星报账、特门、双通道、异地备案、生育备案等业务，真正实现医保业务“一窗通办”，让参保人“进一扇门、取一个号、排一次队”即可实现医保业务通收通办。

去年，为了激励党员干部在推进工作中敢担当、敢作为，在狠抓落实中敢创新、敢奉献，湘乡市医疗保障局启动了以“红心向党 医保惠民”为主题的党建品牌创建活动，更加激发了大家干事创业的激情。据介绍，在办理“基层医保代办服务全覆盖”实事时，该局干部职工自愿加班加点两个多月，用饱满的热情交了一份沉甸甸的民生答卷。

责任编辑：刘霞