医防融合出新招，“两病”患者有“医”靠

中国报道讯（邓小保 报道 通讯员 岳斌）随着社会经济的快速发展，农村慢性病问题日益凸显。在我国农村地区，慢性病发病率和死亡率随着年龄的增加呈现上升的趋势，甚至有些地区已经成为居民健康的“头号杀手”。高血压病和糖尿病等慢性病的病程长且病情迁延不愈，因此以医防融合为基础的健康管理服务，是慢性病问题的最优解决方案。作为我国农村医疗卫生服务体系的重要组成部分，乡镇卫生院是慢性病管理及医防融合的重要着力点和落脚点。

自2009年新医改以来，国家开始注重关口前移抓预防，依托基层医疗卫生机构推行慢性病患者健康管理项目。2016年，党中央国务院将实施慢性病综合防控战略纳入“健康中国”行动，并提出强化基层医疗卫生服务网络功能，发挥家庭医生（团队）作用，为老年人提供综合、连续、协同、规范的基本医疗和公共卫生服务。2022年的中央一号文件进一步强调，要以国家基本公共卫生服务为抓手，做实做细家庭医生签约履约工作。创新医防协同、医防融合机制也是党的二十大部署的重点任务之一。

四川省绵阳市平武县平通羌族乡中心卫生院（平武县第二人民医院），医防融合出新招，让“两病”患者有“医”靠。该院在推进医防融合，加强慢性病管理方面找准发力点，开展了诸多探索，其中“家庭医生签约医保两病服务包”模式取得了突出成效。

一、关口前移，医保兜底做实“两病”签约服务

据了解，从2023年1月起，该院就单独设立了慢病门诊，以国家基本公共卫生服务与医共体为载体做强做实家庭医生服务，建立家庭医生“两病”医保签约服务包。围绕羌乡高血压、糖尿病人群的基本医疗需求，制定服务包的内容。包括检查治疗、药物使用、上门服务以及远程复诊、疾病监测等服务。费用坚持分担原则，个人适当承担10%服务费，医保承担90%。“两病”患者可选择继续享受原来的城乡居民慢性病服务，也可选择享受“两病”医保签约服务包，自行选择其一。慢病门诊将赶集日固定为“两病”患者领药、调药、随访时间，同时家庭医生也会根据随访时间进行入户随访，动态监测，发现问题立即进行干预。

经过一年的重点覆盖和整体推进，该院对医保备案的852人已完成了签约全覆盖；同时对管理的高血压患者742人中，签约595人，签约率80%；管理的糖尿病131人中，签约111人，签约率84%；管理的高糖合并164人中，签约146人，签约率90%。

二、精准发力，专病门诊促进“两病”规范化管理

一是设置专科门诊。成立医保两病+家庭医生慢病专科门诊，建立独立的医保两病药品库房，临床医生坐诊，公卫人员进行慢病随访服务。二是扩大服务内涵。加强临床医生对慢病患者的监测指导，对血压、血糖控制满意的可调整处方时间，最长可执行三个月长处方，对控制不满意的及时调整用药，落实两周内随访监测，对上级医疗机构的处方接续用药，并不受基本药物目录的限制。三是强化服务质量。加强与各村社的沟通合作，对群众按村进行分时分片体检，精准体检对象，精准落实服务，对体检时间不方便的患者和群众，落实上门体检、送药上门等服务。同时优化公卫科体检时间，利用健康体检的机会，加强政策宣传和慢病指导，全面推进家庭医生签约服务工作。

三、便民惠民，“—站式”诊疗改善患者就医体验

“今天血压咋样呀？”

“左侧：136/80mmhg；右侧：134/86mmhg，陈阿姨，您的血压是正常的，降压药按照上次调整后的继续吃哦，然后找慢病门诊的医生开三个月的药，免得你下个月又跑来取药。我们家庭医生也会不定期到家里来监测你的血压哈”“好、好，谢谢”“两病”患者排队就医这就是平通羌族乡中心卫生院慢病门诊初诊的真实写照。

排队就医中

前来就诊的患者先由公共卫生科护士进行血压、血糖测量，结果正常就会继续沿用原治疗方案，药品由慢病门诊医生开具处方，凭处方到药房领取，若，结果异常的将由慢病门诊的临床医生进行药物调整和用药指导。

患者测血压、血糖现场

“伯伯，你这个药服用了9天，还是没有控制好，我今天把这个药进行了剂量调整，还是每天吃1次,现在每次吃2颗咯，服用一周后又来检测血压哈，我给你写到这个药上，你记到哦”“要得！要得！”这就是慢病门诊医生为血压控制不好的患者调整药物的场景。

院长李自强表示，以前刚服用降压药或降糖药的老百姓，你问他吃的啥药时，他只会说晓得叫啥哦，我只晓得是白颗颗药，小颗颗的，每天只吃一道嘞。当时接诊的医生都会很懵那是啥药呀。现在开设慢病门诊管理后，患者吃的啥药、服用的几次，服用效果都很清楚，进行了动态管理。再加上医保承担了大部分的费用，老百姓只支付小部分费用，他们也高兴。

这种“—站式”诊疗切实地解决了患者在医院来回跑的问题，患者就医体验感、获得感、满意度大幅提升，“两病”医保签约服务模式让“两病”患者健康更有“医”靠。

为了给辖区慢病患者提供优质的健康服务，平通羌族乡中心卫生院将持续探索医防融合新型服务模式，将基层基本医疗与基本公共卫生深度融合，提升慢病管理与服务水平，推进慢病综合防治高质量发展，做好羌乡居民健康的“守门人”，让群众享受到更优质的医疗和公共卫生服务！

责任编辑：刘霞